Vouwblad, 24 x 17 cm, 4p, met linosnede van Otto van Rees, met monogram in de plaat; op de middenpagina's gedicht van Gabriël Smit 'Voor Otto van Rees (1884-1944), gesigneerd in pen op de achterpagina colofon ('gedrukt in enkele exemplaren'), gesigneerd doo Otto van Rees.
Het document is afgebeeld in Juffermans, Met Stille Trom, p. 130